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Formulaire d' inscription

Critères d'éligibilité

Avoir un IMC plus de 40 ou plus de 35 avec des problèmes de santé associés;
Absence de maladie endocrinienne instable;
Aucune instabilité psychologique;
Compréhension de l’intervention chirurgicale et acceptation des risques opératoires;
Motivation à vouloir changer ses anciennes habitudes et à respecter les recommandations;
Ne pas avoir de dépendance aux drogues et à l’alcool.

Tableaux de conversion

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Général

Numéro d'assurance maladie

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Prénom *

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Numéro

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Calcul de l’indice de masse corporelle

Poids (en kilogrammes) Vous pouvez utiliser le tableau de conversion dans le haut de la page

Taille (en mètres) Vous pouvez utiliser le tableau de conversion dans le haut de la page

Indice de masse corporelle

Vous devez entrer votre poids et votre taille dans le bon format

Condition de santé

Cochez les maladies dont vous avez un diagnostic *

Autre diagnostique

Avez-vous déjà subi une chirurgie bariatrique? *

Veuillez sélectionner toutes les chirurgies bariatrique que vous avez subi *

Est-ce que le but de cette demande est-il d'obtenir une évaluation pour une autre chirurgie bariatrique?

Date de la dernière chirurgie bariatrique

Endroit (hôpital, ville)

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