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Est-ce que vous fumez la cigarette ou cigarette électronique?

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Est-ce que vous consommez de l'alcool?

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Consommez vous de la drogue?

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Souffrez-vous d'hypertension artérielle? *

Souffrez-vous des reflux gastriques? *

Souffrez-vous de brulures gastriques? *

Est-ce que vous prenez de la médication pour l'estomac *

Souffrez-vous de diabète? *

Parmi les problèmes santé suivant, sélectionnez ceux dont vous souffrez ou avez souffert *

Parmi les choix suivants, sélectionnez ceux que vous concernent *

D'autres personnes dans ma famille immédiate souffre d'obésité J'ai des problèmes de poids depuis mon enfance ou adolescence J'ai fait plusieurs régimes amaigrissant J'ai de la difficulté à marcher Mon poids augmente chaque année Aucune de ces situations s'appliquent à ma condition

Parmi les interventions suivantes, cochez toutes celles que vous avez subi

Cholécystectomie (pierres dans la vésicule biliaire) Appendicectomie Hernie incisionnelle Cure de hernie hiatale Résection intestinale Hystérectomie Césarienne Ligature des trompes Abdominoplastie

Avez-vous déjà subi une chirurgie bariatrique? *

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Apnée du sommeil: sélectionner l'énoncé qui s'applique à votre situation

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Apnée du sommeil: si vous n'avez jamais de dépistage, cochez les énoncés qui s'applique à votre situation

Je ronfle fort Je suis fatigué le jour ou éprouve de la somnolence durant la journée Quelqu'un ma déjà dit que j'arrête de respirer durant mon sommeil, ou je me réveille avec l'impression d'avoir manqué d'air

Selon vous, à quoi attribuez-vous vos problème de poids?

Les grosses portions Malbouffe Les aliments sucrés Le grignotage Vos émotions La sédentarité

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