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Questionnaire de suivi

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Nom de votre chirurgien

Poids actuel

Précisez en livres ou en kilogrammes

Souffrez-vous des reflux gastriques?

Souffrez-vous de brulures gastriques?

Est-ce que vous prenez un médicament pour l'estomac?

Est-ce que vous sentez que les aliments bloquent lorsque vous mangez?

Avez-vous des nausées?

Avez-vous des vomissements?

Est-ce que vous ressentez d'autres douleurs ou inconforts?

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Veuillez préciser votre réponse

Souffrez-vous d'hypoglycémie?

Préciser

Veuillez préciser votre réponse

Souffrez-vous de troubles intestinaux?

Parmi les choix suivants, sélectionnez ceux que vous prenez sur une base régulière?

Multi vitamines (ex: Centrum) Vitamine D Calcium Calcium + vitamine D Fer Vitamine B12 Vitamine A

Lors des repas, quelle quantité d'aliments solides êtes vous capable de consommer?

En moyenne, combien consommez-vous de repas chaque jour?

En moyenne, combien consommez-vous de collations chaque jour?

En moyenne, combien de séances d'activité physique de plus de 20 minutes effectuez-vous chaque semaine?

Avez-vous un ou des renouvellements à faire compléter?

Préciser

Veuillez préciser votre réponse

Autre

Complément d'information

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